3.当前城镇医保改革中还存在的几个问题及其建议

如上所述，当前城镇医保改革将在节约医疗费用、增强患者责任意识、落实患者自主权利、实现社会公正方面促进医患和谐，为我国城镇医疗事业的发展奠定一个较好的制度基础。但研究显示，当前城镇医保改革还应注意以下几个问题：

3.1政府的支付责任问题。政府在医患间的经济支付关系上是否应该承担责任、承担怎样的责任是医保制度需要考虑的重要问题。在这个问题上，各国的主要做法大体有四类：德国的社会保险模式、美国的商业保险模式、加拿大的全民保险模式和新加坡的储蓄保险模式，具体做法各不相同。这些国家的经验说明一个良好的社会医疗保险制度应当恰当地界定政府的支付责任。97年中共中央、国务院颁发的《关于卫生改革与发展的决定》也指出：“保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担。”98年国务院颁发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》都确立了国家、单位和个人共同承担医疗费用的原则。

笔者以为，两个《决定》所确立的支付责任主要包括两个方面。一，政府作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分基本医疗服务费用的义务。然而，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现或提供。从我国国情和各国经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的、不完全的责任。也就是说，政府应扮演“最后出台的角色”，即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。二，当出现诸如SARS之类的严重传染病流行、重大自然灾害或突发性事件时，政府应承担起支付必要医疗费用的责任。

然而，各城市的医保改革方案大多侧重于政府的管理监督责任，而相对忽视了政府的支付责任。表1是笔者对10个主要城市医保方案的比较。

表1：10城市医保方案对政府支付责任的规定

城市

最后担保责任

特定情形下的支付责任

北京

无

无

上海

无

无

天津

无

无

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