一、该制度把医疗卫生事业当作纯粹的福利，使得医疗卫生事业的经济补偿机制缺位，医疗卫生越办越穷，无法满足人民的医疗需求。为了解决这个问题，我国从20世纪80年代开始进行第一轮的卫生改革，其主旨就是引入市场机制，拓宽投资渠道[1]。这种治标不治本的改革虽然较好地缓解了卫生投入不足、经济补偿机制缺位的问题，但却造成了卫生费用过快增长、个人负担越来越重的弊端，出现了过度市场化的倾向。这种过度市场化倾向使得原本就处于弱势地位的患者陷入更加不利的境地（见图1[2]）。二、在公费医疗制度下，医疗保障是单位举办的，就医可以不计成本地进行。这样，最终消耗医疗费用的多少取决于两个因素：单位效益和职工医疗支出，二者都是无法事先确定的，因此医疗费用也就成了不能确定数额的无底洞。这种模糊很容易促使职工产生尽量消耗医疗费用的道德风险。在这种情况下，除非我们相信每一个职工都是圣人，否则在机会主义倾向的驱使下，每一个理性的职工都会寻求个人利益最大化，想方设法尽量多报销医疗费用金额，全社会医疗费用会快速增长，直到社会无力承担为止。这就是经济学上所讲的“公共牧场悲剧”。

1.2原有公费医疗制度不利于医患双方道德人格的确立。公费医疗制度将政府预设为一个全能性角色，它把城镇职工所有的医疗费用全包下来。从技术操作上讲，要做到这点就必须使医患双方发生的经济支付关系、也就是将医患间的就医行为尽量固定下来，以便报销、统计、核查、监督，形成所谓的定点医院制度。由此，医患关系就成了一种人为规定的、刚性的被动关系。这种关系也许的确在一定程度上保障了患者的健康但它却是患者个人无法自主选择或加以改变的，除非他退出某一工作岗位。强大的刚性力量和巨大的退出成本瓦解了患者个体的自主意识和道德责任感，极易诱发败德行为。在这种情况下，患者只能臣服于这种医疗福利，而无法产生道德自觉，从而使其在就医行为中的道德人格受到严重损害。同样的情形也发生在医院、医生方面。由于医院、医生的服务与其效益完全脱钩，其道德水准的提高和维持缺乏了利益的必要激励。其结果是，行业的整体道德水准不可避免地在一次又一次的行风道德教育中逐渐蜕化。

1.3原有公费医疗制度有悖于社会的平等与公正。在原有的公费医疗制度下，少数全民所有制的机关、企事业单位和一部分集体所有制企业的职工消耗了大量的卫生费用，而广大农村和非公单位职工却不得不完全由自己支付。改革开放以前，我国在农村实行赤脚医生制度，较好地缓解了农村医疗服务水平低、农民看病难的问题，但改革开放以后这一制度已经渐渐废弛。随着经济的发展，现在非公单位职工和自由从业的人员越来越多，公费医疗制度也无法把这些人群纳入其中。这样，公费医疗制度就人为地在社会人群中设置了一个篱笆：篱笆内的人，无论其能力和贡献如何，也无论他患的是什么疾病，只要他具有某种身份，理论上就可以享受全部报销医疗费用的待遇；篱笆外的人，无论他能力和贡献有多大，也无论他患的疾病有多么严重，只要他没有那种身份，他就不可能享受到医疗福利，最多只能指望制度外的慈善救济。这种一边倒的根据身份原则来分配医疗费用的封闭情形明显违背了公正原则，带有强烈的身份社会色彩。这种色彩还因为不同行政级别享受不同医疗待遇的政策规定而得到进一步的强化。由此，医疗费用报销逐渐变质成一种社会特权。这与现代医疗服务日益契约化、自主化、平等化的发展趋势无疑是背道而驰的，也无法适应我国“从身份到契约”[3]的社会转型。

2.当前城镇医保改革的伦理意义

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